본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득에 따른 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. “병원비 전부가 대상”이라고 오해하기 쉽지만, 비급여·선별급여·상급병실료 등은 계산에서 빠집니다. 2025년 진료분 초과금은 2026년 8월 31일부터 안내문이 발송되어 지금 신청할 수 있습니다.
자료 확인일: 2026년 9월 23일 · 출처: 국민건강보험공단, 보건복지부(2026.8.30. 보도자료)
누가 돌려받나요?
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 대상 | 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘은 가입자·피부양자 |
| 상한액 결정 | 진료연도의 건강보험료를 10분위로 나눠 분위별 상한액 적용(다음 해 8월경 확정) |
| 계산에서 제외 | 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인부담, 상급종합병원 외래 경증질환, 국가·지자체 의료비 지원분 등 |
상한액은 얼마인가요?
| 보험료 분위 | 2025년 진료분 (2026년 환급 중) |
2026년 진료분 | 2026년 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 843만 원 | 1,096만 원 |
2025년 진료분은 226만 2,605명에게 3조 760억 원, 1인당 평균 약 136만 원이 지급됩니다(보건복지부 발표).
계산 예시 — 이해를 돕기 위한 가정입니다
2025년 보험료 기준 2~3분위인 분이 그해 급여 본인부담금으로 총 250만 원을 냈다면, 상한액 110만 원을 뺀 140만 원을 돌려받습니다. 같은 기간 비급여로 낸 금액은 이 계산에 들어가지 않습니다.
어떻게 신청하나요?
공단이 지급 대상자에게 신청서가 포함된 안내문을 보내면(2026년부터 네이버·PASS·카카오톡 전자문서 우선, 미열람 시 우편) 공단 누리집, 건강보험25시 앱, 전화(☎1577-1000), 팩스, 우편, 지사 방문으로 신청합니다. 지급동의계좌를 등록해 두면 이후 초과금은 신청 없이 자동 입금됩니다.
신청 전 체크리스트
- 안내문(전자문서·우편) 수령 여부와 본인 명의 계좌
- 가족이 대신 받을 때: 30만 원 초과면 위임장·가족관계증명서(상세)·신분증 사본
- 사망자 초과금은 상속인이 신청(신청 시 상속 포기 절차에서 불이익이 생길 수 있음)
- 보험료 체납이 있으면 2026년 10월 8일 이후 지급분에서 체납액이 공제될 수 있음
자주 묻는 질문(FAQ)
안내문을 못 받았는데 대상인지 어떻게 아나요?
공단 누리집이나 건강보험25시 앱에서 본인인증 후 ‘본인부담상한액 초과금’ 조회로 확인할 수 있습니다. 전화(☎1577-1000)로도 문의할 수 있습니다.
같은 병원에서 큰 금액을 냈으면 어떻게 되나요?
한 병원에서 낸 연간 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만 원)을 넘으면 그 이상은 병원이 공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’가 적용됩니다. 단, 요양병원은 사전급여 대상이 아닙니다.
진료비 영수증 금액과 공단 계산이 다른 이유는?
상한제 제외 항목과 국가·지자체 지원금이 빠지기 때문에 영수증 금액과 공단이 산정한 본인일부부담금은 다를 수 있습니다.
본 글은 작성 시점(2026-09-23) 기준 국민건강보험공단·보건복지부 공개 자료를 바탕으로 하며, 실제 환급 여부와 금액은 개인별 보험료 분위와 진료 내역에 따라 결정됩니다. 정확한 최신 기준은 국민건강보험공단 고객센터(☎1577-1000)에서 확인하세요.